Datos del Asegurado

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Nombre*
RUT*
Teléfono Celular*
Dirección*
Comuna*
Ciudad*
Teléfono Red Fija
Fecha de nacimiento
Email*

Datos del Vehículo

Póliza
Ítem
Tipo de Vehículo*
Patente*
Marca*
Modelo*
Año de fabricación*
Número de Motor*

Datos del Conductor

Nombre*
RUT*
Dirección*
Comuna*
Ciudad*
Teléfono*
Clase de Licencia*
Fecha Control Vigencia*
Municipalidad*
Relación con el asegurado*

Siniestro

Fecha de Siniestro*
Hora de Siniestro*
Lugar Exacto donde ocurrió*
Comuna*
Ciudad*
Velocidad
Email

¿Había Señalización?* Si No


Nombre tercero*
Dirección tercero
Ciudad tercero

¿El tercero se considera culpable?* Si No

Marca y modelo tercero*
RUT tercero*
Comuna tercero
Teléfono tercero
Tipo de Vehículo*
Patente tercero*

Descripción del Siniestro*

Descripción de daños*

Lugar en que se encuentra el vehículo*

Lugar Donde quiere reparar*

Datos del firmante

Nombre del firmante*
RUT del firmante*
Número Celular del firmante*

Adjuntar Archivos

Importante: Peso total de archivos no debe exceder los 30 MB
Archivos aceptados en formato .PDF .DOC .XLS .JPG .PNG

Favor adjuntar los siguientes documentos:

- Cédula de identidad por ambos lados
- Padrón del vehículo por ambos lados
- Licencia de conducir por ambos lados (del conductor)
- Fotografías del vehículo (Si las tiene; una panorámica donde se identifique el vehículo, patente, VIN y de los daños que éste presente)

Le recordamos que tiene 10 días corridos desde la ocurrencia del evento para el ingreso del siniestro a la compañía para no quedar fuera de plazo.
Recibida la información procederemos a efectuar el denuncio en la compañía, muchas gracias.


Señor Asegurado, el título III del Decreto Supremo N° 1055, dispone que en todos aquellos casos en que la Compañía designe un liquidador directo, el liquidador dispondrá de un plazo de 5 días contados desde la comunicación para oponerse a la liquidación directa y solicitar por escrito el nombramiento de un liquidador independiente.