Datos del Asegurado

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Nombre*
RUT*
Teléfono Celular*
Dirección*
Comuna*
Ciudad*
Teléfono Red Fija*
Fecha de nacimiento
Email*

Datos del Siniestro

Fecha de Siniestro*
Lugar Exacto donde ocurrió*
Ciudad*
Hora de Siniestro*
Comuna*
Mercancía Siniestrada*

Medio Transportador

Patente Camión*
Patente remolque/semirremolque/Acoplado*
Nombre del conductor*
RUT Conductor*
Número de orden de transporte O/T*
Mercancía Siniestrada*

Tipo de pérdida/Daño (Cobertura Responsabilidad Máxima)

Descripción del accidente

Fecha de Declaración*
Nombre Firmante*
RUT Firmante*
Email*
Descripción*

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Señor Asegurado, el título III del Decreto Supremo N° 1055, dispone que en todos aquellos casos en que la Compañía designe un liquidador directo, el liquidador dispondrá de un plazo de 5 días contados desde la comunicación para oponerse a la liquidación directa y solicitar por escrito el nombramiento de un liquidador independiente.